払い戻し

このフォームを送信することにより、私は、金銭的価値を含む請求内容に関する情報が、私の知る限り、完全、真実かつ正確であることをここに証明します。私は、提供された情報がレビューおよび調査の対象となる可能性があり、先の請求がエアカランまたは保険会社もしくは他の会社に対して行われたかどうかに関わらず、不十分な情報、不実表示、または虚偽の陳述を含む請求に関してエアカランは許可しない場合があることを理解いたします。私はここに、保険会社、小売業者などの第三者に対して本請求に関連する文書または意見を要求する権限をエアカランに与えます。